| (1) | □ | 診察券 | ※お持ち物すべてにお名前を記入してください。
※(4)〜(8)につきましては売店で購入出来ます。
※□にレ印でチェックして下さい。
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| (2) | □ | 健康保険証、後期高齢者医療被保険者証、介護保険被保険者証など |
| (3) | □ | 認め印(本人様、保証人様、入院申込書記入の際に必要になります) |
| (4) | □ | お箸、コップ(割れないプラスチック製の物でお願いします) |
| (5) | □ | 洗面道具(歯ブラシ、うがい用の割れないコップ)・ひげそり(使い慣れた物) |
| (6) | □ | 下着類 |
| (7) | □ | ティッシュペーパー(箱) |
| (8) | □ | 室内履き(スリッパ又は履き慣れた靴) |
| (9) | □ | 入歯、入歯ケース(必要な人) |
| (10) | □ | いつも内服されている薬 |